声明
本人xx于2010年8月29日在中山市xx房地产开发有限公司购买xx居三期15A103房,缴纳定金:人民币壹万元正(NO:0040298),在2010年9月5日签署《商品房买卖合同》并缴清相关费用:办证资料费:人民币叁佰元正(NO:0044110),专项维修资金:人民币肆仟叁佰捌拾贰元正(NO:0038480),契税及其它费用:人民币柒仟捌佰陆拾伍元正(NO:0040379),商品房首期款:人民币叁万肆仟零捌拾肆元正(NO :0040378)。因盗窃事件导致全部收据遗失,现声明以上号码的第二联收据联作废,以第一联存根联复印件为准。
业主签名:
年 月 日